关于医疗质量管理和持续改进实施方案

医院质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科监督指导工作到位，考核办法确实按照要求执行。下面是语文迷小编整理的关于医疗质量管理和持续改进实施方案，欢迎大家阅读!

　　【关于医疗质量管理和持续改进实施方案】

为全面贯彻落实卫生部“医疗质量万里行”和深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年”等活动精神，认真组织实施省卫生厅《浙江省医疗质量持续改进计划活动方案》，按照医药卫生体制改革的要求，进一步加强医疗机构管理，保障医疗质量和医疗安全。根据《浙江省医疗质量持续改进计划活动方案》(浙卫发【2017】162号)精神，结合我市实际，特制定《温州市医疗质量持续改进计划活动实施方案》。

　　一、指导思想

坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，紧紧围绕医药卫生体制改革，深化医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创造和谐执业环境，保障医疗安全，提高群众满意度。

　　二、活动目标及范围

《医疗质量持续改进计划》活动周期：以三年为一个周期，本周期确定为2017年8月至2018年12月;活动目标：提高医疗服务质量和群众满意度; 活动范围：全市各级各类医疗机构，重点在二级以上(含二级)医疗机构中开展。

　　三、组织管理

市卫生局成立《医疗质量持续改进计划》暨“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动领导小组(以下简称领导小组，见附件)，负责制定全市《医疗质量持续改进计划活动实施方案》并组织实施。领导小组下设办公室，设在市卫生局医政处。

各县(市、区)卫生局要成立本级《医疗质量持续改进计划》活动组织机构，负责制定本辖区《医疗质量持续改进计划》活动工作方案并组织实施。

医疗机构要成立《医疗质量持续改进计划》领导小组和办公室，具体管理本院医疗质量持续改进工作，制定活动计划，明确工作责任，落实各项措施。

　　四、活动内容

持续质量改进，是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种质量管理理论，是从细节着手，层层紧扣的一种质量管理模式。《医疗质量持续改进计划》主要是完善和建立四大体系内容，分别为：建立完善质量管理组织体系、改进质量评估考核体系、建立质量信息报告分析体系和创建质量管理教育培训体系。

(一)进一步建立健全质量管理组织体系

各级各类医疗机构要明确院长为医疗质量管理第一责任人,成立以院长为主任的医疗质量管理委员会，全面负责本院的医疗质量组织领导工作;要强化医疗业务管理科室功能，特别要加强医务科建设，应按实际开放床位数≥1：100的比例配齐配强医务管理工作人员，医务科要充分行使医疗质量综合协调管理职能;相关医疗业务管理科室要各司其职，全力配合，共同推进医院质量管理水平的提高。医院要健全完善各专业医疗质控小组，包括病历、院内感染、护理、药事、设备等5项基础专业质控小组，同时还应结合已核准的诊疗科目，建立急诊、临床检验、放射、麻醉、口腔、病理、血透、肿瘤、中医病历、中药饮片、中医护理等特殊专业质控小组;科主任要全面负责科室医疗质量管理工作，各科室需设立兼职质控员。

进一步建立健全市、县、院三级医疗质控网络，落实质控机构的管理制度，完善机构运作机制。明确质控专家对医疗质量管理的主体地位，重视和采纳质控专家有效的建议，充分发挥各级各类质控网络的作用。同时，要加强各类医疗质控机构的建设，卫生行政部门要给予必要的活动经费，挂靠单位要积极支持质控中心的工作，提供必要的工作环境、器材等保障措施，不断提升全市医疗质量，从而形成功能完善、网络健全的全市医疗质量控制、管理和改进体系。

(二)进一步改进质量评价考核体系

各地各单位要认真贯彻落实各级卫生行政部门制定和颁布的管理规范、诊疗指南和评价标准。积极执行《浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范》系列丛书的要求;积极研究临床诊疗路径和单病种质量控制标准;积极学习各级各类医院评审标准，全面提升医疗质量评估水平。

要不断改进和创新质量评估方法。建立医疗质量观察员制度，形成人人参与质量管理的氛围;鼓励引进相关管理工具并结合医疗质量管理特点，创新质量管理方式;探索多种形式的检查、评估和考核方法;实行质量管理专家准入制度，建立健全各级各类质量评估、评审专家库。各市级质量控制中心应在每年初将医疗质量控制管理及评价方法上报市卫生局。

(三)加快建立质量信息报告分析体系

建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发现质量管理中存在的问题;实行质量信息的反馈、通报制度，及时消除影响医疗质量的各种因素。

医疗机构医疗质量管理委员会要全面收集本院医疗质量相关信息，针对问题积极采取有效应对措施，并定期将质量信息上报至同级卫生行政部门;各个质控中心负责收集专业领域质量信息，在正确研判和分析的基础上，针对医疗机构存在的质量问题提出改进建议，并及时将质控管理信息上报同级卫生行政部门和上级质控中心;卫生行政部门要组织专家定时研判和分析本区域内医疗质量信息，及时制定质量改进计划，确定质量控制重点，通报重大质量事件。

(四)建立健全质量管理教育培训体系

充分依托各级各类质控中心、技术指导中心和相关医学协会、学会，建立质量管理培训制度，开展质量管理培训工作;充分利用信息网络技术，建立质量培训的数字化教育平台;培养和选拔一批质量管理骨干，建立一支管理培训的师资队伍，发挥其在全员培训中的主力军作用。同时，要在医疗质量管理实践中，及时总结和推广质量管理的好经验、好做法，树立典型，开展示范教育。医疗机构要充分利用自身的技术优势，有计划组织本单位医务人员，特别低年资医务人员，开展多种形式的学习培训，养成一种勤学习多动脑的好习惯，不断丰富医院文化建设。

四个体系相互结合、相辅相成，在完善自身体系建设的基础上，同时促进其它体系的完善，实现质量管理的不断改进，确保医疗质量和医疗安全。

　　五、重点工作

根据省卫生厅要求，本周期活动期间要紧紧围绕《医疗质量持续改进计划》活动的主要内容，重点开展以下八方面工作。

(一)贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》

医疗机构要建立健全本单位医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案;对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理，做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作;医疗机构要建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法上报同级卫生行政部门备案，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

卫生行政部门将对开展以下3类医疗技术进行重点督查：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的;二是须由卫生行政部门准入但未经过准入;三是未取得相关诊疗科目的。督查发现医疗机构开展以上医疗技术的临床应用，将严格按照相关法律法规予以处罚。

(二)实施单病种质量管理和临床路径

单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。各地各单位要积极落实卫生部制定的急性心机梗死，心力衰竭，肺炎(住院)，脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术等6个单病种质量控制指标和急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年型白内障等8个病种的临床路径。全市二级以上医院要认真推广应用单病种质量控制指标和临床路径这项工作，三级综合性医院要首先启动，卫生行政部门要加大推进力度。要重点检查和评价三级综合性医院执行6项单病种质量管理改进评价指标和8个病种的临床路径的情况，不断总结经验，逐步推广应用。

(三)狠抓重点领域质量管理工作

推进中国医院协会年度“患者安全目标”的实施，加强重点领域的质量控制管理，各地各单位要加大落实的力度，不断完善质量管理与技术规范。重点抓好以下方面的质量管理工作：

1.全面加强医院感染预防与控制的各项工作。医疗机构要定期或不定期开展新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等重点部门的检查，梳理重点部门医院感染管理工作中存在的困难和问题，及时消除质量安全隐患，坚决控制重大医院感染事件发生。

2.建立麻醉操作主治医师负责制、规范麻醉工作流程、做好麻醉术前充分准备，加强对患者麻醉术中和术后的监护，实施全程的、规范的麻醉复苏监护，及时发现、及时解决各种麻醉意外和并发症。

3.贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》。医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。建立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。要建立完善药事查房制度，密切药事与临床相结合。

4.加强临床用血监管，完善血液冷链管理程序，分析重点科室用血情况，促进医疗机构科学用血、合理用血。医疗机构要重视输血科(血库)的建设，加强制度的落实和硬件的配置。市卫生局要出台临床用血管理制度，规范临床用血，要经常性组织对二级以上医院临床用血的检查，保证用血安全。

5.加强急诊管理，完善急诊服务流程，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。对从事急诊的医务人员开展业务培训，制定二级以下医疗机构急诊检查标准和医务人员上岗培训制度，采取多种形式向社会普及急救知识，提高全民自我急救能力。

6.实施《手术安全核对表》制度。加强手术医生、麻醉科医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，确保手术安全管理制度的落实。

7、严格按照《浙江省病历书写规范》加强病历质量管理，积极开展院内病历书写质量评比活动，对病历书写质量不合要求，要与绩效考核相挂钩，加大奖惩力度，保证病历书写质量，提高医务人员业务素质和执业水平。

(四)努力实施《浙江省医院门诊管理暂行办法》

医疗机构要按照《浙江省医院门诊管理暂行办法》要求，坚持以病人为中心，优化门诊服务流程，改善服务环境和服务体验，合理安排出诊医务人员，确保门诊工作的正常运行;明确门诊管理部门职责,落实门诊管理核心制度、质量管理监控和奖惩制度。推行门诊实名挂号制度，特别是专家门诊和专家特需门诊必须实行实名挂号;推行电话预约、网上预约、双向转诊预约等多种挂号形式，方便群众就医。三级医院要完善各项制度，年内全面实行，逐步向二级医院推广。卫生行政部门将对《办法》执行情况进行督查，并邀请社会人士和媒体参与监督，以进一步推进门诊服务流程改善，提高服务质量和服务效率。