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慢性病工作计划

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人生天地之间,若白驹过隙,忽然而已,我们的工作又迈入新的阶段,此时此刻我们需要开始制定一个计划。计划怎么写才不会流于形式呢?以下是小编为大家收集的慢性病工作计划,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

慢性病工作计划

慢性病工作计划1

随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重要,而慢性病的防治的重心则在基层基层,慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段,基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标,创造支持性的环境,走“防治结合,预防为主”的`道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求,特制定今年慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统,利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作,制定慢病管理工作制度,由领导分管此项工作,责任落实到人。

2、利用居民健康档案组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心,村卫生室为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持,各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立基层居民健康档案,基层服务人口基线调查率达到90%以上。

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史,进行必要的体格检查和实验室检查,根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估,实行分级管理和随访,并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院,待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者,根据患者的临床情况和综合治疗方案,判断患者需要的管理类别进行随访和管理,并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时,及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划,对糖尿病患者进行自我管理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准,通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导,定期测量血压,血糖。

基层一般人群的健康促进

根据基层人群的健康需求,在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励基层人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗,每2月更换1次内容,制作高血压、糖尿病防治知识宣传单,通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。

2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训,以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

五、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况,高血压、糖尿病随访管理开展情况,双向转诊执行情况,35岁患者首诊测血压开展情况,就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率,高血压、糖尿病相关危险行为的改变率,高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

六、督导和考核

1、我院负责对辖区内的村卫生室(站)督导和考核,考核意见及时反馈到被检单位,以便及时改进工作。

2、各村卫生室(站)要制定内部的工作制度,工作流程和质量控制等规章制度,加强自我检查。

慢性病工作计划2

为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统,对城乡居民的慢性病实施干预措施,减少主要健康危险因素暴露,有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病,贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求,结合我镇实际情况,特制定本计划:

一、居民健康档案管理

1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

2、为辖区内居民建立健康档案,在20xx年建档率30%的基础上,今年要求完成80%,力争100%。

3、通过建档,掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数,并实行分类指导和管理。

4、按照规范化管理要求,妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

二、65岁以上老年人健康管理

1、摸清辖区内65岁以上老年人基数,各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。

2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检,并做好记录20xx年慢性病管理。

3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验,并做好记录。

4、通过入户调查,建立健康档案,要求开展村建档率达到95%以上,力争100%,并达到规范化管理。

三、高血压病患者健康管理(共青团工作计划)

1、建立35岁以上人群首诊测血压制度,及时筛查和发现高血压病人,要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。

2、建立35岁以上高血压患者登记册,实行分类管理,要求开展村建档率均要达到95%以上,力争100%。

3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

4、对于明确诊断的`高血压患者每三个月上门随访一次,特殊患者根据病情及时随访,做好随访记录并及时更新档案内容,不得缺项漏项

5、认真学习服务规范,掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识,合理对患者进行干预指导。

6、按照规范化管理要求,妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

四、2型糖尿病患者健康管理

1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。

2、建立2型糖尿病患者登记册,实行分类管理,并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上,力争100%。

3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

慢性病工作计划3

一、工作目标

加大力度推进慢性病自我管理小组建设,开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动,建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。

在20xx年底已建成的一个小组基础上,20xx年要进一步扩展参与人群,在社区中建立十个以上慢性病自我管理小组。

二、工作内容

(一)新建小组,持续推进已建成小组工作

尚未成立自我管理小组的有些中心,今年要实现“0的突破”。已建成的中心,要创新活动形式,使小组处于运转状态。

(二)培育健康促进志愿者

以小组组长、指导医生为主,培育一批社区健康促进志愿者,通过他们的带动指导作用,组织社区居民参加自我管理活动。

三、工作要求

1、20xx年内完成活动的自我管理小组不少于10个,逐年增加;(每个中心成立2个、小拐乡卫生院成立1个)。

2、每个自我管理小组每年至少举办6次活动。(每小组活动人数为1015名患者,年龄3575岁)。

3、社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上。(共覆盖17个社区、要求每个中心患者自我管理小组覆盖3个社区、小拐乡卫生

院2个)。

自我管理小组活动覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数×100%。(克区共计56个社区)

4、在参加者中确定组长和副组长各1名,是经过社区医生培训。组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能。

5、每次活动有计划、有记录、有图片、有总结。6、小组活动中要进行问卷调查、个人健康状况评价。

四、工作安排

(一)20xx年3月

参加社区卫生服务管理中心组织慢性病管理小组工作培训。

(二)20xx年3-12月

1、各中心制定本中心年度工作计划。

20xx年各季度核心知识点(小组长和指导医生负责收集相关内容):

第一季度健康自我管理,合理膳食相关知识。第二季度戒烟限酒相关知识第三季度适量运动相关知识第四季度调适心情相关知识2、各中心开展上、下半年工作评估3、举办经验交流会4、组织评估调查

5、开展总结(内容包括:具体做法,取得成效,存在问题和不足,下一步工作建议等。管理中心在20xx年11月15前,将全年小组工作总结上报区疾控)。

五、总体要求

(一)统一认识,加强领导。

各中心要高度重视,加强组织领导,把建立和完善患者自我管理小组作为重点工作加以推进。

(二)加大投入,形成氛围。

各中心要制定具体的`工作计划,加大宣传力度,为健康自我管理小组营造良好的氛围。

(三)整合资源,部门配合。

各中心要认真做好组织协调工作,发挥相关部门,尤其是社区等部门的工作积极性,共同推进。(四)明确重点,加强管理。

各中心要重点指导组员按照个人的健康危险因素制定好个人的行为干预计划,并加强对个人计划的过程实施情况评价,让居民在参与中真正有所收获、有所提高。并做好小组活动记录簿的记录。

社区卫生服务管理中心二0一二年三月五日

扩展阅读:20xx年金口岭社区卫生服务站慢病自我管理年度计划和实施方案

慢性病工作计划4

随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重要,而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务,慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的.重要性,目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点,指派专人管理,成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理计划如下:

一、工作目标

1、完成20xx年3月31号高血压1938人,12月31号完成3230人。

2、完成20xx年12月糖尿病建档数538人。

3、安排公共卫生小组轮流下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、35

岁以上慢性病筛查体检等多种方式,早起发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首

诊测血压制度等,加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣

传,普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。

二、建档工作目标

1、建立慢性病管理健康档案,辖区服务人口建档率达35%;

2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案,应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压、糖尿病工作目标

1、新发现病至少建档高血压患者20xx名,糖尿病患者200名;

2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理,其血压控制率≥70%;血糖控制率≥65%;

3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%;

4、对高危人群的干预有记录及效果评价。

慢性病工作计划5

随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重要,而慢性病的防治的重心则在基层,慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段,基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层年度考核目标,创造支持性的环境,走“防治结合,预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求,特制定今年慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统,利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作,制定慢病管理工作制度,报告制度和奖惩办法,并每月开展自查,责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识以及技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心,乡村医生为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持,各乡村医生随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座、自我管理小组活动及大众宣传,普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。

6、慢性病病例实行网络直报,一周内网上卡片录入及时,审核未通过的个案及时调查核对。同时每月8日按时上交各类慢性病卡片。对本辖区内的慢性病病例,及时做好初访并录入。平时注重数据维护,做好死亡补发病及查重工作。

7、掌握辖区人口出生、死亡等基础资料,每月收集整理并实行网络直报,对审核未通过的个案及时调查核对。同时每月8日上交上月死亡医学证明书。

8、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统,应有随访记录。

二、实施方案

建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史,进行必要的体格检查和实验室检查,根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估,实行分级管理和随访,并填写《基层高血压患者报告卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院,待病情稳定后再转回村保健站继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者,根据患者的临床情况和综合治疗方案,判断患者需要的管理类别进行随访和管理,并填写《基层糖尿病患者报告卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的.病情时,及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回村保健站继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划,对糖尿病患者进行自我管理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准,通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法,至少半年随访管理一次,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导,定期测量血压、血糖。

三、基层一般人群的健康促进

根据基层人群的健康需求,在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励基层人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在我院及村保健站建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗,每2月更换1次慢性病健康知识宣传内容,制作高血压、糖尿病防治知识宣传单,通过居委会、保健站等发放给基层人群。

2、在辖区各村每季举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。设立高血压、糖尿病自我管理小组的三个村每2个月举办一次活动。

3、在辖区各村开展免费测血压。

四、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村保健站的医生进行业务培训,至少半年一次,以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

五、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况,高血压、糖尿病随访管理开展情况,35岁患者首诊测血压开展情况等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率,高血压、糖尿病相关危险行为的改变率,高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

六、督导和考核

1、我院负责对辖区内的村保健站督导和考核,考核意见及时反馈到被检单位,以便及时改进工作。

2、社区慢性病管理考核要求:

利用各种形式宣传高血压、糖尿病、肿瘤等慢病健康知识,通过健康教育,使居民血压知晓率≥70%。

实施35岁以上首诊测血压制度,要求首诊测压率≥95%。

对筛查出的高血压高危人群进行登记与干预,要求登记数不少于门诊血压异常数,干预率≥60%。社区高血压患者发现率≥12%,对高血压患者实行分级管理,随访频次根据危险分层确定,做好患者的随访记录,要求管理率≥95%、规范管理率≥80%、血压知晓率≥70%、服药率≥60%、血压控制率≥50%。

对筛查出的糖尿病高危人群进行登记与干预,干预率≥60%。社区糖尿病患者发现率≥20%,对糖尿病患者实行分级管理,随访频次根据危险分层确定,做好患者的随访记录,要求管理率95%,规范管理率80%以上,药物治疗率70%以上,血糖控制率60%以上,心脑血管急性事件死亡率逐年下降。

对医院监测的脑卒中、肿瘤、冠心病患者进行登记,社区登记数量不少于中心反馈数,登记率100%,每季开展随访一次。

对20xx年首次诊断的肿瘤患者进行危险因素调查,填写调查表,要求调查率100%。

积极开通短信提醒平台,通过短信群发方式提醒患者前来接受随访,70岁以上老年人或行动不便的高血压、糖尿病患者实施主动性入户干预,入户管理率≥90%。

组织责任医生进行培训,每半年不少于1次,收集培训资料,首次培训进行考核,要求合格率≥90%。

及时收集、整理社区慢病管理季报表,于每季度次月5号上报疾控中心,报表内容真实准确。

3、慢性病监测考核要求:

对本辖区内的慢性病病例,及时做好初访并录入。平时注重数据维护,做好死亡补发病及查重工作。漏报率≤5%、报卡及时率≥95%、初访及时率≥95%。

慢性病发病报卡填写完整,字迹清晰可认。

对网络系统提示需随访病例及时做好随访并录入。

根据浙江省公共卫生监测方案要求,每3年将开展1次居民慢病监测漏报调查和成人行为危险因素调查,各监测点应配合完成资料收集,质量符合要求。

4、全人群出生、死亡监测考核要求:

要求报告率达100%,报告及时率≥95%。(有接生资格的医疗单位及时上报本院接生的所有出生个案,无资格接生的医疗单位每月仅上报本地户籍在桐乡市范围以外出生的卡片,网上录入及时,内容填写完整准确。)

出生、死亡卡片内容填写完整,字迹清晰可认。

慢性病工作计划6

一、工作目标

对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导,对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度,对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次,糖尿病患者每季度随访一次,随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查,并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导,慢性病患者管理率达30%以上,控制率达60%以上。

1、建立慢病基础信息系统,利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作,制定慢病管理工作制度,由领导分管此项工作,责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方

式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心,村卫生室为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持,各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案,社区服务人口基线调查率达到40%;

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的'诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史,进行必要的体格检查和实验室检查,根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估,实行分级管理和随访,并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院,待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者,根据患者的临床情况和综合治疗方案,判断患者需要的管理类别进行随访和管理,对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时,及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回村卫生室,继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划,对糖尿病患者进行自我管理支持。

血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导,定期测量血压,血糖。

三、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求,在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励社区人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗,每2月更换1次内容,制作高血压、糖尿病防治知识宣传单,通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况,高血压、糖尿病随访管理开展情况,双向转诊执行情况,35岁患者首诊测血压开展情况,就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率,高血压、糖尿病相关危险行为的改变率,高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核,考核意见及时反馈到被检单位,以便及时改进工作。

罗家洼卫生院

20xx年xx月xx日

慢性病工作计划7

为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求,积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作,结合学校教育的特点,落实与加强慢性病防治知识的普及,帮助师生树立正确的健康观,采取健康的生活方式,从群体防治着眼,个体服务入手,认真组织实施慢性病干预项目,坚持以人为本,广泛深入开展全民健康教育,保障人民身体健康,现将一年来的教育工作开展情况总结如下:

一、加强领导,进一步完善慢性病综合防治工作组织机构与网络

根据各级健康教育工作的要求和安排,区教育局再次强调和部署了健康教育工作,重新调整学校慢性病综合防治工作领导小组,成立以校长为组长、各部门长为成员的慢性病综合防治工作领导小组,研究分析健康教育工作中存在的问题,分工明确,进一步明确工作责任,要求各位教师合理分配工作时间、突出重点、狠抓落实,切实提高工作效率和执行能力,加快慢性病综合防治工作步伐,在短时间内务求实效,使健康教育机构、网络进一步完善,有力地推动我校慢性病综合防治工作的开展。

二、加强慢性病综合防治工作宣传阵地建设

学校十分注重慢性病综合防治工作宣传阵地的建设,设置固定健康教育宣传栏,每月定期更换宣传栏内容。主要宣传吸烟有害健康、预防性病艾滋病、计划免疫知识、常见慢性病防治、饮食卫生及根据季节变化的疾病防治知识等,增加全体师生的健康知识,提高健康意识及健康行为,促进不良健康行为转变,推动了健康教育工作的深入开展。还以告家长书的形式将学校开展的慢性病综合防治工作发放到学生家长手中。

三、开展多种形式的健康教育与咨询活动,提高师生的'健康意识

按照健康教育工作要求,分别利用世界卫生日、结核病防治日、计划免疫日、世界无烟日、碘缺乏病防治等节日组织人员在学校多次开展健康教育、健康咨询等活动,发放健康教育宣传资料,通过咨询活动使广大居民的健康意识有所提高。

四、加强慢性病综合防治工作的资料收集

慢性病综合防治工作领导小组对于资料的收集整理、宣传栏的内容、活动场地等进行检查督导,使各各位教师重视健康教育工作,按照要求进行健康知识培训,各项资料分类归档。

慢性病工作计划8

慢性非传染性疾病(简称慢病)是一类与不良行为和生活方式密切相关的疾病,如心血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。研究证实,慢病的发生与吸烟、酗酒、不合理膳食、缺乏体力活动、精神因素等有关。慢病具有病程长、病因复杂、迁延性、无自愈和极少治愈、健康损害和社会危害严重等特点。20xx年我院在上级各部门的领导下,按照《慢性非传染性疾病预防控制规范》及国家、省、市慢性病预防控制工作的相关要求,为保证我乡慢病防治工作稳步推进,结合石卫办[20xx]130号《石棉县基本公共卫生服务项目分项实施方案的通知》的要求,结合我乡实际,慢病工作计划如下:

一、慢性病综合防治工作

1、开展重点慢病(高血压、糖尿病、精神、肿瘤等)健康建档建立和随访管理工作。在今后采用卫生部“慢病管理软件”进行电子信息化管理,暂时无条件的采用纸质档案管理,并逐步过渡到电子化信息管理。

工作要求:重点慢病建档覆盖率100%,高血压、糖尿病、肿瘤、精神病建档率100%,慢病患者规范化管理100%。

2、拟在年末进一步扩大示范我乡慢病服务范围,增加建档数量和管理病人数量,并使用卫生部“社区慢病管理软件”进行人群分类

管理,开展慢病病人的自我管理和病人管理效果评估,开展健康教育和健康促进相关活动。

工作要求:高血压、糖尿病、肿瘤、精神病建档率100%,慢病患者规范化管理率100%。

3、要做到社区居民慢性病防治知识知晓率、健康行为形成率达85%以上;社区居民高血压和糖尿病防治知识知晓率≥80%;门诊35岁以上病人首诊测血压率达90%以上;慢病随访每年不低于4次,高危人群半年随访一次。

4、认真做好死亡病例网络报告和监测工作,人群死亡病例网络直报达100%以上,报告及时达100%,《死亡医学证明书》填写准确率大于95%,无缺、漏项和逻辑错误,《死亡医学证明书》的根本死亡原因确定IDC-10编码正确率大于98%。

二、项目范围和内容

(一)、范围全乡4个行政村

(二)、项目内容

1.高血压患者管理

根据《高血压患者管理服务规范》,对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。

(1)高血压患者发现

发现途径:开展35岁及以上居民每年首诊测血压;居民诊疗过2

程测量血压;健康体检及高危人群筛查中测量血压;通过宣传教育让患者主动与乡镇卫生院联系;人群居民健康档案建立过程中询问等。

(2)对确诊的高血压患者,乡镇卫生院要进行登记管理,对高血压高危人群进行健康指导。每年要提供至少四次面对面随访,每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估,对用药、饮食、运动、心理等健康指导。

(3)高血压患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合,内容包括血压、体重、随机血糖(指血)测量,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查,还可根据实际情况进行血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、B超、K(钾)、Na(钠)检查、认知功能和情感状态的初筛检查。

2.Ⅱ型糖尿病患者管理

根据《Ⅱ型糖尿病患者管理服务规范》,对辖区内18岁及以上Ⅱ型糖尿病患者进行规范管理。健康体检及高危人群筛查检测血糖;建议高危人群每年至少测量一次血糖;通过宣传教育让患者主动与乡镇卫生院联系;人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的`Ⅱ型糖尿病患者乡镇卫生院要进行登记管理,对糖尿病高危人群进行健康指导。每年要提供至少四次面对面随访,每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。Ⅱ型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合,内容包括:血压、体重、空腹血糖(指血)测量,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查,有条件的单位建议增加糖化血红蛋白、血

常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部B超和认知功能、情感状态的初筛检查。

三、健康教育与健康促进

1、开展“健康一二一”示范活动。

开展居民对合理膳食和身体活动知识知晓率抽样摸底调查,围绕“日行一万步,吃动两平衡,健康一辈子”的内涵,以合理膳食和适量运动为切入点,开展多种健康教育活动。

2、进一步强化重点慢病知识宣传力度。

定期举行慢病防治知识健康教育讲座,坚持使用健康处方,以慢病相关宣传日为主线,组织人员下乡、入户等多种形式进行慢病知识宣传,扩大健康教育范围,提高居民慢病知识知晓率。

四、搞好人员培训

1、加强我院管理人员培训。积极参加上级疾病预防控制中心组织举办的慢病相关知识培训班,提高自身慢病管理水平,为慢病工作的进一步开展奠定良好的基础。

2、开展辖区卫生服务人员培训。定期组织乡村卫生机构的慢病管理人员进行慢病相关知识及管理知识的培训学习,进一步提高慢病防治工作能力,逐步达到规范管理。

具体实施步骤如下:

一、按照县疾控中心要求及时成立慢病管理领导小组。

二、3月15日开始对我乡65岁以上老年人、重症精神性疾病患者、糖尿病人和高血压患者进行健康体检工作,每周向疾控中心上报慢病管理的进展情况。

三、由于多数老年人行动不便,我们决定抽调人员采取了入户体检的方式开展工作,以最大的努力尽可能地方便群众。

四、按照考核方案的要求完成对慢病人员一年进行四次随访,及时填写和不断地完善随访记录。

五、按照上级要求按时完成健康档案基本信息录入工作。

慢性病工作计划9

随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重要,为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标,创造支持性的环境,走“防治结合,预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求,特制定20xx年我院慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息登记,针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作,制定慢病管理工作制度,由分管副院长分管此项工作,医教科具体负责实施,责任落实到人。

2、加强高血压、糖尿病患者的.初筛工作,提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

3、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住院病人入院宣教,普及居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。

4、创建无烟医院,无烟病房,按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行,医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员,对进入我院公共场所的人员进行控烟宣传,对吸烟人员进行劝导,各科室

建立控烟督导登记本,有记录可查。

5、对我院健康食堂进行规范化管理,对职工进行健康生活方式培训,对职工发放控盐、控油壶,每年举行全院职工进行一次健康知识竟赛,有记录可查。

二、疾病监测工作目标

对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记,对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站,对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。

三、实施计划

建立慢病工作制度;对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出:利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记:将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。

3、体检中心每月上报体检单位及体检总人数,对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。

4、对社区进行慢性病知识讲座,参加市疾控中心的慢性宣教,对基层医护人员进行业务知识培训,每年对医院职工进行慢性病知识培训。

5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。

四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出:按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准,通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预:对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导,定期测量血压,血糖。

根据基层人群的健康需求,广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励群众改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日,宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念,引导社会对慢性非传染性疾病的关注,提高人群慢病防治知识知晓率,不断增强广大群众的自我保健意识,促使人们改良不良的生活习惯,建立健康的生活和工作方式,消除或减轻相关危险因素,降低慢病的发病率伤残率和死亡率。

4、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏,每1季度更换1次内容,在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传单。

5、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。

五、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训,以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

六、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况,高血压、糖尿病随访管理开展情况,双向转诊执行情况,35岁患者首诊测血压开展情况,就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率,高血压、糖尿病相关危险行为的改变率,高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

七、督导和考核

我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核,考核意见及时反馈到被检科室或到个人,以便及时改进工作。

各村相关科室要制定内部的工作制度,工作流程和质量控制等规章制度,加强自我检查。

慢性病工作计划10

20xx年7月9日卫生部疾病预防控制局副局长孔灵芝在卫生部例行新闻发布会上指出,《中国慢性病防治工作规划(20xx—20xx年)》明确了各级政府和各相关部门在慢性病防治工作中的职责,并提出将健康融入各项公共政策的发展战略。孔灵芝通报了中国慢性病防治工作进展情况,并对《中国慢性病防治工作规划(20xx—20xx年)》和慢性病防控专家共识、慢性病防控核心信息等有关情况作解读。

据介绍,慢病防治规划的编制从启动到印发,共历时近两年的时间。经过多方协调,凝聚了共识,于今年5月由15个部委颁布实施。《规划》紧密围绕“人均期望寿命提高1岁”的健康核心目标,着力打造全国的慢性病防治服务体系,建立慢性病综合防治工作机制,明确“十二五”期间慢性病防治的具体目标和策略措施。

孔灵芝称,规划内容突出了四个特点:

一是构建政府主导、部门合作的跨部门协调机制,明确了各级政府和各相关部门在慢性病防治工作中的职责,提出将健康融入各项公共政策的发展战略。

二是健全慢性病综合防治专业体系,建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制,逐步实现资源和信息的共享。

三是按照三级预防策略,针对全人群、高风险人群和慢病性患者分别提出有效的防治措施,体现预防为主、防治结合、关口前移、重心下沉的基本原则。

四是要借力卫生城镇、健康城镇创建,开展示范区建设和省部共建、搭建慢性病综合防治的平台,突出重点、分类指导,提高慢性病综合防治的能力和水平。规划的制定和出台对提高各级政府重视,加强组织领导,完善部门协作机制和指导地方开展工作具有重要意义。

孔灵芝指出,为推进规划实施,卫生等部门积极采取措施,着力开展了以下工作:一是加大宣传的动员力度。卫生部联合14个部委局、有关国际组织、一些国家政府代表和企业代表召开了宣传贯彻规划的研讨会,结合本部门领域的'工作,研究提出了具体的措施,中国健康教育中心制定了慢性病的防治核心信息,为各地开展健康教育和健康促进提供技术支持。

二是增加公共财政投入,中央财政率先加大的对慢性病防控的投入力度。20xx年医改重大专项慢性病防控项目中央财政投入资金较20xx年增长了近1倍,地方各级财政也将加大慢性病防控项目的配套经费。

三是引导社会各界广泛参与。中华预防医学会等学会、协会组织了多种形式的活动,响应支持规划的发动,中盐、中粮等大型国企提出减盐,开发健康食品等行动的倡议,积极支持卫生部等部门落实规划。卫生部疾病预防控制专家委员会慢性病防治分会近70位知名专家形成专家共识,向各级政府、社会各界、广大群众和卫生系统提出了加强慢性病防治的建议。

四是加强指导和评估。目前卫生部已经启动了重点慢性病专项行动计划的制定工作,委托中国疾控中心、国家心血管病中心、国家癌症中心、中华医学会呼吸病分会等专业机构分别组织编制慢性病危险因素与监测、心血管病、癌症、糖尿病和慢性呼吸疾病的行动计划,争取尽早发布,指导各地进行实施。卫生部还将会同相关部门,建立协调机制,制定规划实施评价体系,共同对规划落实情况实施考核和评价。

慢性病工作计划11

随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重要,而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务,慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段,慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性,以指派专人管理,成立慢性病工作领导小组等多种方法进行规范管理,并将高血压、糖尿病和重性精神病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点。根据上级有关慢性病防治相关文件的要求,特制定今年慢性病防治工作计划如下:

一、总体工作目标

1、建立慢性病基础信息系统,利用现有网络对高血压、糖尿病、恶性肿瘤和重型精神病的新发的首诊病例进行网络直报工作,成立慢性病防治工作领导小组,由领导分管此项工作,责任落实到人。卫生院每季度对慢性病工作进行检查、督导。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率,并对重性精神病人进行规范管理、病情评估和康复指导。

3、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档安基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等,加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。

5、以卫生院和村卫生室为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探索建立生米中心卫生院卫生院管理、评价,综合性医院协助诊断、个体化治疗等技术支持,卫生院和卫生室工作人员随访管理高血压、糖尿病的`管理模式和机制。

6、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病、重性精神病专题知识讲座及大众宣传,普及人民群众的慢性病防治知识,控制各种危险因素,提高人民群众的健康意识。

7、建立规范化的高血压、糖尿病、重性精神病计算机档案管理系统。

8、对全镇65岁以上居民及高血压、糖尿病和重性精神病患者进行一年一次的免费体检,做好体检表,并将体检信息录入慢性病管理软件系统(高血压、糖尿病和重性精神病患者的体检可与随访相结合)。

二、居民健康档案建档工作目标

1、建立各村居民健康电子档案,20xx年居民健康档案建档率城市和农村分别达到80%、70%。;

2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康电子档案,应有管理登记、随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、老年人健康管理目标

1、通过实施老年人健康管理服务项目,对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查,提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导,减少主要健康危险因素,有效预防和控制慢性病和伤害,逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。

2、开展老年人保健工作,一年一次定期为65岁以上老年人做健康检查,到20xx年底,老年人健康登记管理率城乡分别达90%,规范化管理率≥95%。

四、高血压工作目标

1、发现并积极登记高血压患者,人群登记管理率城乡达到90%,

2、为高血压患者建立健康电子档案,对患者进行规范化管理,2个月一次随访,规范化管理率≥95%,并且每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合;

3、高血压高危人群每年至少测一次血压并进行干预和效果评

价;

4、继续施行35岁以上居民首诊测血压制,并做好登记;

5、居民高血压防治知识知晓率≥80%。

五、糖尿病工作目标

1、发现并积极登记糖尿病患者,人群登记管理率城乡达到90%,

2、为糖尿病患者建立健康电子档案,对患者进行规范化管理,每年至少提供4次随访,规范化管理率≥95%,并且每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合;

3、糖尿病高危人群每年至少测一次血糖并进行干预和效果评价;

4、居民糖尿病防治知识知晓率≥80%。

六、重性精神病工作目标

1、发现并积极登记重性精神病患者,至20xx年底全镇纳入管理的重性精神病患者占总重性精神病患者人数的70%

2、为重性精神疾病患者建立健康电子档案,对患者进行规范化管理,每年至少提供4次随访,规范化管理率≥95%,并且每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合;

3、对确诊的重性精神疾病患者进行健康教育、行为干预和康复指导。

七、实施计划

建立并健全慢性病工作制度,成立慢性病工作领导小组,对全镇65岁以上老年人、高血压、糖尿病和重性精神病患者开展预防控制工作,建立综合防治机制。

(一)、建立慢性病工作报告制度,责任落实到人。对今年新增的65岁以上老年人,新发的高血压、糖尿病及重性精神病患者进行登记建档和管理。

(二)、高血压、糖尿病、重性精神病的管理

1、高血压、糖尿病、重性精神病患者的检出

利用建立社区居民电子档案、健康体检、卫生室工作人员和村卫生室的诊疗、社区免费测血压和血糖、主动监测、首诊测血压等方式发现高高血压、糖尿病和重性精神病患者。

2、高血压、糖尿病、重性精神病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病和重性精神病患者纳入慢性病管理系统,信息录入数据库,进行规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

5、重性精神病患者的随访管理和转诊

(三)、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法,开展健康教育以改变不良的生活方式,提高其对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给予健康方式的指导,定期测量血压、血糖。

(四)、一般人群的健康促进

根据居民的健康需求,广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励居民改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在全镇建立高血压、糖尿病、重性精神病健康知识宣传橱窗,每2月举办一次高血压、糖尿病和重性精神病健康知识教育并制作宣传单,通过居委会、医疗站点等发放给居民。

2、每月举办一次高血压、糖尿病和重性精神病健康知识和健康生活方式讲座。

3、利用居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病和重性精神病健康知识的宣传阵地,摆放各种宣传资料。

4、在全镇开展免费测血压、血糖活动。

八、培训

按照《国家基本公共卫生服务规范(20xx年版)》对卫生室工作人员和村卫生室的医生进行培训,以提高对高血压、糖尿病和重性精神病的管理质量。

在红谷滩卫生办正确领导下和业务指导下,我们将努力工作,脚踏实地干好本职工作,为我镇慢性病工作再上新台阶而奋斗。

慢性病工作计划12

一、工作目标

对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导,对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度,对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次,糖尿病患者每季度随访一次,随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查,并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导,慢性病患者管理率达30%以上,控制率达60%以上。

1、建立慢病基础信息系统,利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作,制定慢病管理工作制度,由领导分管此项工作,责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心,村卫生室为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持,各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案,社区服务人口基线调查率达到40%;

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史,进行必要的体格检查和实验室检查,根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估,实行分级管理和随访,并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的'情形时及时转诊到上级综合性医院,待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者,根据患者的临床情况和综合治疗方案,判断患者需要的管理类别进行随访和管理,对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时,及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回村卫生室,继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划,对糖尿病患者进行自我管理支持。

血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导,定期测量血压,血糖。

三、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求,在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励社区人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗,每2月更换1次内容,制作高血压、糖尿病防治知识宣传单,通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况,高血压、糖尿病随访管理开展情况,双向转诊执行情况,35岁患者首诊测血压开展情况,就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率,高血压、糖尿病相关危险行为的改变率,高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核,考核意见及时反馈到被检单位,以便及时改进工作。

慢性病工作计划13

为进一步做好慢病健康管理服务项目工作,提高慢病的管理率和规范管理率,更好地保障人民群众的身体健康,根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况,特制定20xx年慢病工作计划。

一、 工作目标

扎实开展慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上,规范化管理率达80%以上,控制率30%以上;建立自我管理小组并规范开展自我管理活动覆盖率达30%以上;门诊35岁以上就诊测血压覆盖率100%,慢病监测报告率达95%以上,纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上,高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。

(一) 高血压工作目标

1、 发现并登记高血压患者800余名;

2、 对至少700名以上的患者进行规范化管理,其血压控制率≥60%;

3、 发现并至少登记高危人群100名;

4、 高危人群每年至少测血压1次的比例达50%;

5、 高危人群的`干预有记录及效果评价;

6、 35岁以上居民每年至少测1次血压的比例达60%;

7、 居民高血压防治知识知晓率达60%。

(二)糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者240名;

2、至少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理,血糖控制率达60%;

3、发现并登记高危人群30名,每年至少测1次血糖的比例达40%;

4、高危人群防治知识知晓率达60%;

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价;

6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。

二、 主要内容和工作任务

1、高危人群发现和干预:进一步加强门诊35岁以上就诊测血压登记制度,门诊测血压覆盖率100%,测血压登记率达100%,测血压信息和慢病患者就诊信息利用率95%以上;以社区、村卫生室为单位,完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作,及时发现高血压和糖尿病患者,早管理、早控制。

2、患者管理:高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上,建卡率100%;随访服务以门诊随访为主,入户随访为辅,认真做好已建档慢病患者的常规管理,每年提供不少于4次随访服务,随访服务信息真实;继续开展慢病患者自我管理活动,巩固20xx年慢病自我管理活动成果,规范开展自我管理活动辖区覆盖率达30%以上,自我管理活动信息利用率100%,提高管理质量;对纳入管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检,可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合;做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理,规范化管理率达85%以上,血压和血糖控制率达30%以上,年内动态管理率达10%以上。

3、加强慢病监测报告工作。中心及村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监测报告登记报告制度,实行门诊医生负责制,对各级医疗机构确诊门诊康复治疗的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告;纳入系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容,对随访发现的脑卒中和冠心病及时登记。要做好慢病监测及时审核、剔重、补充和订正工作,确保监测报告质量。

4、做好信息数据的利用。年底将管理系统中的高血压和糖尿病患者,从建档卡管理、随访服务和自我管理活动情况、规范化管理情况、控制情况、并发症发生情况、死亡情况等诸方面进行年度统计分析,形成管辖区域内的慢病患者管理情况分析评价报告,将辖区内慢病监测报告数据形成年度分析报告。随访工作必须落实实处。正确对患者进行体格检查,并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。

三、 培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡医进行培训,以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

四、 评估

1、 过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况,高血压、糖尿病随访管理开展情况,双向转诊执行情况,35岁患者首诊测血压开展情况,就诊者的满意度等。

2、 效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率,高血压、糖尿病相关危险行为的改变率,高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

五、 督导和考核

1、我中心负责对辖区内的村卫生室督导和考核,考核意见及时反馈到被检单位,以便及时改进工作。

2、各村卫生室要制定内部的工作制度,工作流程和质量控制等规章制定,加强自我检查。

慢性病工作计划14

随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重要,而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段,慢性病防治工作的'好坏直接关系到慢性病防治的效果,我区20xx年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性,将健康教育;高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点,采取指派专人管理,成立“健康教育慢病管理”科室,特制定今年健康教育,慢性病管理计划如下:

20xx年度健康教育与慢性病科年度工作计划表月份123456789月20号全国爱牙日10月8号全国高血压日、1010号世界精神卫生日1111月14号世界糖尿病日129重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导4月7号世界卫生日(15--21)号全国肿瘤防治宣传周5月31号世界无烟日重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导开展创建省级慢性病示范区工作宣传主题备注1:慢性病备注2:健康教育备注:3正常工作开展,收集汇总报表。

一、老年人管理、督导

1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。

2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理,包括影响健康的危险因素咨询指导和干预,进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。

3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。

二、高血压管理、督导

1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压,对血压异常者应登记造册。

2、对高血压患者进行登记管理,每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次,每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

3、每年至少进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合,内容包括血压、体重,一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查,并进行健康评价和健康指导。

4、管理人群血压控制情况。

三、糖尿病管理、督导

1、重点对35岁以上人群进行筛查(门诊服务、健康体检等)。

2、对2型糖尿病患者进行登记管理,每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访,每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

3、每年至少进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合,内容包括血压、体重、空腹血糖,一般体格检查(含足背动脉搏动检查)和口腔、视力、听力、运动能力检查,并进行健康评价和健康指导。

4、管理人群血糖控制情况。

四、重性精神病管理、督导

1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。

2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访,填写随访记录表,每年随访不少于4次。

3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的情况下,征得监护人与患者本人同意后,每年进行1次健康检查,可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范;每年至少进行1次综合评价;对恢复期重性精神病患者进行康复指导,实施康复训练;发现复发或加重征兆时,给予相应处理或指导转诊,并进行危机干预。

五、健康教育

1、针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全问题等内容,向辖区居民,尤其是重点人群提供健康教育宣传信息,利用各种健康主题日或节假日开展健康教育咨询服务,在醒目位置设置健康教育宣传栏并定期更新内容。

2、针对辖区重点健康问题,定期举办健康知识讲座,讲授健康素养基本知识和技能,指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。

3、针对公共卫生问题,配合开展突发事件应对的宣传教育。

六、死因监测管理、督导

1.辖区内上报死亡人数达标率是否有6‰。

2.辖区内上报死亡及时率是否大于50%。

3.辖区内上报死亡报告完整率是否大于95%。

慢性病工作计划15

按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》相关要求,紧紧围绕《xx县20xx年慢性非传染性疾病防治工作计划》的精神,深入开展慢病监测、全民健康生活方式行动、示范单元创建等工作,现将xx县20xx年慢性非传染性疾病防治工作计划如下:

一、加强慢性病防控能力建设与政策倡导工作

积极开展对公卫工作人员及村医的慢性病防控政策与知识宣讲工作,拟对公卫人员开展一次慢病防治工作现状的知识讲座,让其了解当前的慢病防控形势及慢病所带来的严重社会负担及经济负担,从而有利于慢病防治政策开发及工作开展。

二、加强慢性病监测,进一步提高慢病监测质量

加强慢性病监测工作,进一步提高慢病监测质量。在死因监测工作中,要求全镇10个村卫生室严格按照死因监测中的相关工作规范,正确填写医学死亡证明书并按规定时间上交到我院进行网络直报。与此同时,规范村医对新发肿瘤纸质版报告的填写,保质保量地完成新发肿瘤监测工作任务;在心肌梗死及脑卒中病例报告中,要求各村卫生室对新发的心肌梗死及脑卒中病例进行详细的.登记,进一步完善心肌梗及及脑卒中病例的既往慢病史(高血压、糖尿病)的信息。

三、大力推动全民健康生活方式行动,打造健康云阳平台

健康教育与健康促进能有效地促进慢病防治工作的开展。在20xx年,我镇将继续在全镇的健康教育宣传栏上宣传慢病防治知识;搞好健康主题日,在“全民健康生活方式行动日”、“世界糖尿病日”、“全国高血压防治日”、“全国爱牙日”、“世界无烟日”等活动日中开展大型地健康教育与健康促进宣传活动,计划20xx年开展宣传活动12期。

四、搞好社区慢病管理工作探索慢病高危人群干预模式

严格按照《重庆市高血压综合防治工作管理规范》、《重庆市糖尿病综合防治工作管理规范》的内容,要求各村卫生室继续加大对辖区慢病患者的发现率(登记率),对已登记的高血压患者严格按照高血压一、二、三级管理要求做好高血压随访工作,逐步提高高血压与糖尿病管理率、规范管理率与控制率;积极利用辖区家庭医生的建立,探索慢病高危人群干预模式,对以户为单位的高危人群实施有效的慢病干预,从而减少慢病的发生。

五、加强慢病防治工作业务培训、指导与督导考核

在慢病监测工作,有针对性地开展死因监测、新发肿瘤登记报告、心肌梗死及脑卒中病例报告的培训工作。在社区慢病管理中,加大对片区内乡镇卫生院的培训、指导与督导考核。全年累计计划开展慢病培训工作3次,累计指导与督导考核4次。