安全生产事故调查报告范文

　　一、事故发生单位概况

企业详细名称： ABC有限公司

地址：XX市XX区XX路X号

经济类型：XXXX 行业分类：参考GB/T4754-2002

隶属关系： 直接主管部门：

组织机构代码：XXXXXXXX-X 法定代表人：XXX

从业人员总数：XXX人 企业规模：XX

联系人：XXX 联系电话：XXXXXXXX

　　二、事故概况

事故地点： ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX机械

事故发生时间： 20XX 年 X 月 XX 日 XX 时 XX 分

事故类别： XXXX

事故严重级别：一般事故

事故损失工作日总数：XXX天

事故原因：XXXXXXXXX

　　三、人员伤亡情况：死亡 人、重伤 X 人、轻伤 人

姓名 性别 年龄 文化

程度 用工

形式 工种 级别 本工种

工龄 安全教育

情况

XXX 男/女 XX 高中 合同 XXXXX XX XX年 XX

伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注

XX XX XX日 身体某部分受伤情况 籍贯

　四、本次事故经济损失(万元)：XX万元

(1)直接经济损失(万元)：XX万元

①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;

②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;

③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

(2)间接经济损失(万元)：XX万元

①停产、减产损失的价值：

②工作损失价值：

③源损失价值：

④治理环境污染的费用：

⑤补充新员工的培训费用：

⑥其他损失费用：

　　五、事故详细经过

事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：

(1) 事故发生前，事故发生单位生产作业状况;

(2) 事故发生的具体时间、地点;

(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;

(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况

　　六、调查组成员签名

×××事故调查组成员名单

姓 名

工作单位

职 务

调查组

职 务

调 查 组

成 员 签 字